名古屋市三人乗り自転車貸出 不要自転車回収 NPO法人ふくクル

申し込みフォーム(銀行振込決済用)

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下記の申し込みフォームにご記入をして「内容確認画面へ」をクリックしてください。
ご利用対象者です。ご確認ください。
・名古屋市内在住の方
・電動アシストタイプ(月額1,800円税別)はご利用開始時、満1歳以上6歳未満のお子様を2人以上養育する方に限ります。
・内装3段変速ギアタイプ、フロントバスケットタイプ、新型20インチ電動アシストタイプは満1歳以上6歳未満のお子様1人でもご利用いただけます。

※上記条件を満たさない場合お申込みを無効とさせていただきます。

の付いている項目は入力必須項目です。

自転車の種類 第1希望
第一希望が優先されます。
自転車の種類 第2希望
抽選で外れた場合、第2希望をどうするか選択してください。
お名前(漢字)
お名前(フリガナ)
郵便番号(半角数字) -
ご住所(都道府県、市区町村、番地、建物名)
※建物名、号室までご記入ください。
電話番号(ご自宅) - -
※半角文字で入力。ご自宅のお電話がない場合は携帯電話番号をご記入ください。
電話番号(携帯) - -
※半角文字で入力。携帯のお電話がない場合はご自宅の電話番号をご記入ください。
お子様の年齢(上)
お子様の年齢(下)
ご連絡先メールアドレス(半角英数字)
ご連絡先メールアドレス(半角英数字)
(確認の為もう一度ご入力下さい。)
利用開始月
利用開始が月の半ばでもその月の利用料金は1ヶ月分必要です。利用期間は最低3ヶ月以上ご利用ください。
契約満了日
※初回ご契約は最長12ヶ月間のご契約期間となります。ご契約終了後も利用希望の方は更新手続きをしていただければ継続してご利用いただけます。
配送希望
※配送料金は貸出時、返却時の集配料金を含みます。


お気軽にお問い合わせください。 TEL 052-551-8855 平日9:00~17:00

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